# In questi giorni a Terni c'è un grande dibattito sulla richiesta di attivare una clinica privata dotata di circa 150-200 posti letto (di cui almeno un terzo da convenzionare con il Servizio Sanitario Regionale) di proprietà dell'imprenditore che ha saputo garantire il rilancio e l'affermazione della Ternana Calcio promossa con una stagione calcistica prestigiosa dalla C2 alla serie B.
La proposta ha raggiunto ampi livelli di popolarità ed i promotori valorizzano, tra i vari argomenti, la differente dotazione di strutture private convenzionate nel territorio regionale che ne vede ben quattro presenti a PG, una a Foligno e nessuna a Terni, il che renderebbe necessario un riequilibrio di tale sperequazione tramite l'autorizzazione, l'accreditamento ed il contratto tra la nuova struttura ospedaliera privata da attivare a TR di cui sopra ed il Servizio Sanitario Regionale.
In questa prospettiva può essere utile entrare nel merito e fornire elementi di valutazione 'tecnica' sia sulla qualità dell'assistenza ospedaliera nel Ternano che su quella garantita alla “privilegiata” realtà perugina dalle attuali cliniche private convenzionate, in modo da prefigurare elementi di giudizio e riflessione su “cosa effettivamente guadagnerebbero i cittadini ternani da tale attivazione“.
## Per fornire elementi valutativi alla discussione ci si avvale delle informazioni prodotte dal Programma Nazionale Esiti[1], gestito da AGENAS/ Ministero della Salute e citato anche nel Libro Bianco sul SSR edito nel 2021 dalla Giunta Regionale Umbra, in quanto in grado di fornire valutazioni su attivita, esiti e tempi di attesa di tutte le strutture ospedaliere attive in Italia, nonché sugli esiti dell'assistenza ospedaliera per tutti i residenti nelle ASL italiane.
Vengono pertanto riportate - con link alla specifica pagina del sito del Programma Nazionale Esiti, accesso del 17 aprile 2021- ed esposte in forma sintetica, le valutazioni disponibili distintamente per A) l'assistenza ospedaliera fornita alla popolazione residente nella USL 2, ovunque ricoverata; B) l'assistenza ospedaliera fornita dall'ospedale di TR (AOTR); C) l'assistenza ospedaliera fornita dalle case di cura private convenzionate attive a Perugia ed a Foligno.
A) Assistenza ospedaliera nella USL 2
Tutti i residenti nella ASL 2 ( circa 381.000 persone) hanno “prodotto” nel 2019 una certa quantità' di ricoveri, ovunque effettuati in Italia, (vedi qui per i dati relativi alle 75 cause di ricovero) che definiscono i volumi di assistenza ospedaliera che quel territorio genera.
Tutta questa casistica ha tratto dai ricoveri dei benefici per la propria salute che vengono appunto
[1] Il Programma Nazionale Esiti (PNE) è sviluppato da AGENAS per conto del Ministero della Salute e fornisce a livello nazionale valutazioni comparative di efficacia, sicurezza, efficienza e qualità delle cure prodotte nell’ambito del servizio sanitario. Le applicazioni su cui l’attività del PNE si è concentrata in questi anni hanno riguardato prevalentemente la valutazione comparativa tra soggetti erogatori, quali aziende sanitarie, ospedali pubblici e privati accreditati, e tra gruppi di popolazione. Gli indicatori utilizzati da PNE sono documentati da protocolli scientifici basati sulla letteratura disponibile, con chiara definizione dell’esito misurabile di salute in studio (i.e. mortalità a breve termine, ospedalizzazioni per specifiche condizioni ecc.); quando non sono disponibili o misurabili in modo valido esiti diretti di salute, PNE utilizza esiti intermedi o esiti surrogati, che possono essere costituiti, ad esempio, da processi, procedure, tempi. Per quanto riguarda gli indicatori di esito delle cure, le valutazioni di PNE riguardano: - le funzioni di produzione, attribuendo i pazienti/trattamenti all’ospedale o servizio di cura, definito con criteri specifici per ciascun indicatore; - le funzioni di tutela e committenza attribuendo i pazienti/trattamenti all’area di residenza. I risultati del PNE possono essere utilizzati in modo appropriato esclusivamente in contesti di valutazione critica, soprattutto nell’ambito di processi e programmi integrati di valutazione a livello regionale e locale. Le misure del PNE sono, quindi, strumenti di valutazione a supporto di programmi di auditing clinico ed organizzativo, finalizzati al miglioramento dell’efficacia e dell’equità nel SSN. PNE non produce classifiche, graduatorie, pagelle, giudizi.
misurati da indicatori specifici per ciascuna causa di ricovero che misurano particolari esiti (sopravvivenza, complicanze, re interventi, re ricoveri) che sono a loro volta sono confrontati:
a) con quelli ottenuti per le stesse casistiche a livello nazionale in Italia nel 2019 (vedi qui esiti delle cure quando confrontati con quelli delle altre asl italiane)[2], facendo emergere che la popolazione ha goduto di esiti non peggiori rispetto alla media italiana;
b) con quelli ottenuti confrontando il 2019 con il 2018 (esiti ottenuti da tutti i casi di assistenza ospedaliera nel 2019 rispetto al 2018), facendo emergere che vi sarebbero stati miglioramenti nella assistenza a scompenso cardiaco (meno riammissioni a 30 gg), operazioni alla colecisti (meno reiterventi in scopia non in day surgery) e per le protesi d'anca (meno revisioni entro due anni dall'intervento), mentre peggioramenti vi sarebbero stati per le embolie polmonari (maggiore mortalità a 30gg), alcune tecniche di ricostruzione della mammella dopo intervento demolitivo e per la percentuale di infartuati trattati trattati in emodinamica entro 2 gg. Il condizionale e' d'obbligo in quanto questi esiti vanno confermati attraverso approfondite analisi delle specifiche casistiche che servono soprattutto per individuare cosa migliorare.
c) i tempi di attesa (mediana dei giorni di attesa per ricovero frattura di femore e colecistectomia ) che ha dovuto mediamente sopportare la popolazione residente nella ASL2 prima di accedere alla prestazione.
B) Assistenza Ospedaliera nell'Ospedale di Terni (AOTR).
Sono disponibili per l'Azienda Ospedaliera Santa Maria di Terni:
- i dati sui volumi di attività che riguardano 71 delle 75 condizioni/patologie valutate per la popolazione residente nella ASL 2 (vedi qui), che indicano la capacita di prendere in carico il 94,6% della casistica prodotta nel territorio della ASL 2;
- gli esiti prodotti per specifico tipo di intervento ospedaliero (vedi qui per il confronto analitico rispetto alla media degli esiti ottenuti da altre strutture ospedaliere italiane nelle stesse casistiche) con migliori esiti per parto naturale, alcune tecniche di ricostruzione della mammella dopo intervento demolitivo, infarto del miocardio ( più trattati in emodinamica nel ricovero indice) e carenze nella gestione delle fratture del collo del femore entro due giorni), mentre qui si ha il confronto per gli esiti di ogni singola tipologia di prestazione nel 2019 verso 2018); oppure volendo disporre di un dato più aggregato si possono esaminare le “ Treemap[3]“ figure che condensano le informazioni contenute nelle tabelle per definite aree cliniche di assistenza ospedaliera ( vedi qui
[1] La tabella può esser letta nel seguente modo: accanto all'indicatore (es” Frattura di femore: mortalità' a 1 anno dal ricovero) si può' leggere da sinistra a destra: il numero di ricoveri per quella causa, la percentuale grezza di decessi ( es.: 19,65 vuol dire che ne sono morti il 19,65 % entro 1 anno), la percentuale ADJ cioè' “aggiustata” che vuol dire pesata per eta, sesso, comorbosita', etc.), il rischio relativo ADJ per la popolazione che se e' superiore a 1 indicherebbe maggiore rischio rispetto al resto d'Italia e se e' inferiore a 1 minore rischio rispetto al resto d'Italia ma che va letto insieme al valore della probabilità di sbagliare affermando che quel valore del rischio e' superiore o inferiore, probabilità di sbagliare che e' tanto più bassa quanto più il valore di p scende sotto 0,1( si sbaglia solo una volta su 10) o meglio sotto 0,05 (si sbaglia solo una volta su 20). A fianco vi sono i grafici con gli andamenti del rischio negli ultimi 10 anni e la sua distribuzione in base a dove si sono ricoverati gli assistiti.
[1] Nella sezione “Treemap” è possibile consultare le rappresentazioni grafiche del grado di aderenza agli standard di qualità delle strutture ospedaliere italiane. I treemap, o mappe ad albero, sono dei grafici che consentono di mostrare facilmente grosse quantità di dati organizzati in modo gerarchico sotto forma di rettangoli nidificati; i rettangoli possono avere varie dimensioni e colori e l’area di ciascun rettangolo è proporzionale al volume di attività della struttura per quell’area clinica; più l’area è grande, maggiore è il volume di attività. Sono state individuate 7 aree cliniche principali: cardiocircolatorio, nervoso, respiratorio, chirurgia generale, chirurgia oncologica, gravidanza e parto, osteomuscolare. Le tree maps descrivono: a) sia la qualità ( scala di colori dal verde scuro – molto buono - al rosso – piuttosto male - ); b) sia la quantità cioè i volumi di casistica trattata, che influenza l'ampiezza del rettangolo e soprattutto e' rilevante per le patologie dove la normativa fissa delle soglie di casi trattati, al disotto delle quali vi e' un rischio di trattamento inappropriato (dove occorre osservare se la casistica trattata nell'anno di analisi si colloca all'interno dei volumi di attività indicati nella normativa nazionale ( DM 70/2015 e normativa collegata) che possono garantire livelli accettabili di competenza clinica oppure, non raggiungendoli, indicano che la casistica viene piuttosto dispersa e trattata in contesti fuori soglia e quindi con garanzia di qualità del trattamento da migliorare).
per il 2019) che indicano esiti buoni o nella media e non evidenziano aree cliniche con livelli di qualità bassi o molto bassi.
C) Assistenza ospedaliera nelle case di cura private convenzionate umbre
La stessa analisi per struttura può essere svolta per le case di cura private convenzionate (o meno) in Umbria:
a) Casa di cura Porta Sole di Perugia: i volumi di attività' coprono 31 cause di ricovero sulle 75 valutate anche per la popolazione residente nella ASL 1 con tree map che riporta la valutabilità' per le sole aree della chirurgia generale e la chirurgia oncologica dove l'adesione agli standard di qualità e' bassa; peraltro delle 31 cause di ricovero su cui lavora la struttura solo 3 hanno una numerosità sufficiente per produrre misure di rischio, che in nessun caso evidenziano benefici significativi per i ricoverati;
b) Casa di cura Liotti di Perugia: i volumi di attività' coprono 25 cause di ricovero sulle 75 valutate per la popolazione residente nella ASL 1 con treemap che riporta la valutabilità per la sola area della chirurgia generale, dove l'adesione agli standard di qualità e' bassa; peraltro delle 25 cause di ricovero su cui lavora la struttura solo 6 hanno una numerosità sufficiente per produrre misure di rischio, che in nessun caso evidenziano benefici significativi per i ricoverati;
c) Casa di cura Lami di Perugia: i volumi di attività coprono 8 cause di ricovero sulle 75 “prodotte” dalla popolazione residente nella ASL 1 con concentrazione sulle attività ortopediche, con treemap non valutabile; nel caso di questa clinica delle 8 cause su cui lavora 6 hanno una casistica sufficientemente numerosa per produrre misure di rischio, che pero' in nessun caso evidenziano benefici significativi per i ricoverati, mentre per gli interventi di artroscopia al ginocchio il rischio di reintervento a 6 mesi e' doppio rispetto alla media nazionale con valori statisticamente significativi.
d) Casa di cura Villa Fiorita di Perugia: i volumi di attività' coprono 4 cause di ricovero sulle 75 “prodotte” dalla popolazione residente nella ASL 1 con treemap non valutabile; solo per 2 cause di ricovero si ha numerosità sufficiente a produrre misure di rischio che evidenziano per un gli interventi di artroscopia al ginocchio un rischio di reintervento cinque volte superiore rispetto alla media nazionale, con valori statisticamente significativi.
e) Casa di cura Villa Aurora di Foligno: i volumi di attività' coprono 4 tipologie di prestazione sulle 75 “prodotte” dalla popolazione residente nella ASL 2 con treemap non valutabile
e casistica insufficiente a produrre misure di rischio.
### I dati disponibili per il 2019 sopra presentati indicano che:
1) l'assistenza ospedaliera erogata dalla ASL 2 garantisce nel complesso esiti alla popolazione residente di buona qualità' confrontabili con quelli offerti in media alla popolazione italiana.
2) Analogo livello di qualità' emerge per quanto riguarda l'ospedale di Terni (AOTR).
3) Le case di cura convenzionate attive a Perugia e Foligno non producono esiti di qualità.
4) Emergenza urgenza, terapia intensiva e rianimazione non sono garantite dalle case di cura.
5) I guadagni di salute da ricorso a nuove cliniche private a Tr e altrove potrebbero essere inferiori alle aspettative.
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[1] Il Programma Nazionale Esiti (PNE) è sviluppato da AGENAS per conto del Ministero della Salute e fornisce a livello nazionale valutazioni comparative di efficacia, sicurezza, efficienza e qualità delle cure prodotte nell’ambito del servizio sanitario. Le applicazioni su cui l’attività del PNE si è concentrata in questi anni hanno riguardato prevalentemente la valutazione comparativa tra soggetti erogatori, quali aziende sanitarie, ospedali pubblici e privati accreditati, e tra gruppi di popolazione. Gli indicatori utilizzati da PNE sono documentati da protocolli scientifici basati sulla letteratura disponibile, con chiara definizione dell’esito misurabile di salute in studio (i.e. mortalità a breve termine, ospedalizzazioni per specifiche condizioni ecc.); quando non sono disponibili o misurabili in modo valido esiti diretti di salute, PNE utilizza esiti intermedi o esiti surrogati, che possono essere costituiti, ad esempio, da processi, procedure, tempi. Per quanto riguarda gli indicatori di esito delle cure, le valutazioni di PNE riguardano: - le funzioni di produzione, attribuendo i pazienti/trattamenti all’ospedale o servizio di cura, definito con criteri specifici per ciascun indicatore; - le funzioni di tutela e committenza attribuendo i pazienti/trattamenti all’area di residenza. I risultati del PNE possono essere utilizzati in modo appropriato esclusivamente in contesti di valutazione critica, soprattutto nell’ambito di processi e programmi integrati di valutazione a livello regionale e locale. Le misure del PNE sono, quindi, strumenti di valutazione a supporto di programmi di auditing clinico ed organizzativo, finalizzati al miglioramento dell’efficacia e dell’equità nel SSN. PNE non produce classifiche, graduatorie, pagelle, giudizi.
[2] La tabella può esser letta nel seguente modo: accanto all'indicatore (es” Frattura di femore: mortalità' a 1 anno dal ricovero) si può' leggere da sinistra a destra: il numero di ricoveri per quella causa, la percentuale grezza di decessi ( es.: 19,65 vuol dire che ne sono morti il 19,65 % entro 1 anno), la percentuale ADJ cioè' “aggiustata” che vuol dire pesata per eta, sesso, comorbosita', etc.), il rischio relativo ADJ per la popolazione che se e' superiore a 1 indicherebbe maggiore rischio rispetto al resto d'Italia e se e' inferiore a 1 minore rischio rispetto al resto d'Italia ma che va letto insieme al valore della probabilità di sbagliare affermando che quel valore del rischio e' superiore o inferiore, probabilità di sbagliare che e' tanto più bassa quanto più il valore di p scende sotto 0,1( si sbaglia solo una volta su 10) o meglio sotto 0,05 (si sbaglia solo una volta su 20). A fianco vi sono i grafici con gli andamenti del rischio negli ultimi 10 anni e la sua distribuzione in base a dove si sono ricoverati gli assistiti.
[3] Nella sezione “Treemap” è possibile consultare le rappresentazioni grafiche del grado di aderenza agli standard di qualità delle strutture ospedaliere italiane. I treemap, o mappe ad albero, sono dei grafici che consentono di mostrare facilmente grosse quantità di dati organizzati in modo gerarchico sotto forma di rettangoli nidificati; i rettangoli possono avere varie dimensioni e colori e l’area di ciascun rettangolo è proporzionale al volume di attività della struttura per quell’area clinica; più l’area è grande, maggiore è il volume di attività. Sono state individuate 7 aree cliniche principali: cardiocircolatorio, nervoso, respiratorio, chirurgia generale, chirurgia oncologica, gravidanza e parto, osteomuscolare. Le tree maps descrivono: a) sia la qualità ( scala di colori dal verde scuro – molto buono - al rosso – piuttosto male - ); b) sia la quantità cioè i volumi di casistica trattata, che influenza l'ampiezza del rettangolo e soprattutto e' rilevante per le patologie dove la normativa fissa delle soglie di casi trattati, al disotto delle quali vi e' un rischio di trattamento inappropriato (dove occorre osservare se la casistica trattata nell'anno di analisi si colloca all'interno dei volumi di attività indicati nella normativa nazionale ( DM 70/2015 e normativa collegata) che possono garantire livelli accettabili di competenza clinica oppure, non raggiungendoli, indicano che la casistica viene piuttosto dispersa e trattata in contesti fuori soglia e quindi con garanzia di qualità del trattamento da migliorare).
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